U posljednjih dvije godine u fokus je došao akutni respiratorni distres sindrom kao jedna od težih i glavnih komplikacija u teškim slučajevima zaraze koronavirusom COVID-19. Sindrom akutnog respiracijskog distresa je hitno stanje koje nastaje zbog različitih poremećaja te se može pojaviti kod djece i odraslih. Obično je uzrok bolest koja neposredno ili direktno oštećuje pluća te se kod većine bolesnika pojavljuje kao posljedica proširene sepse.

Simptomi akutnog respiratornog distres sindroma nastaju unutar 24 do 48 sati, a uključuju brzo umaranje, plitko i brzo disanje te plavljenje kože. ARDS je smrtonosan te na pojavu simptoma treba reagirati brzo jer stvara potrebu za mehaničkom ventilacijom, ili, kako je mnogima možda poznatije, stavljanjem na kisik ili respirator.

Što je akutni respiratorni distres sindrom?

Iako se u posljednjih dvije godine pojavljuje češće zbog zaraze koronavirusom, ovaj sindrom nije rijetka pojava kod težih bolesti koje se brzo šire. Prvi puta je zabilježen 1967. godine te je tada imao smrtnost veću od 50% oboljelih. Do danas se smrtnost smanjila, no i dalje je velika, oko 30-40%.

Ovaj postotak se povećava ako bolesnik ima druge komorbiditete te kod starijih bolesnika. U većem riziku su ovisnici o alkoholu. Broj oboljelih od akutnog respiratornog distres sindroma je oko 100 tisuća stanovnika godišnje, među kojima je smrtnost od 27 do 45%.

Ovaj sindrom može nastati kod ljudi koji su imali potpuno zdrava pluća. ARDS karakterizira razaranje alveolarno-kapilarnih membrana. Akutni respiratorni distres sindrom nastaje kada plućna ili sistemska upala dovodi do oslobađanja citokina i drugih tvari koje potiču upalni proces. One tada aktiviraju alveolarne makrofage pa u pluća privlače neutrofile koji oslobađaju tvari poput oksidansa te tako aktiviraju trombocite.

Ovaj proces oštećuje endotel kapilara i alveola te razbija barijere koje se nalaze između njih. Razbijanje tih barijera omogućuje preplavljivanje dišnih prostora edemskom tekućinom i bjelančevinama. U ovom procesu dolazi do kolapsa ventilacijskog prostora, otvrdnuća pluća i razvoja plućne hipertenzije. Ovo se najčešće događa u donjem dijelu pluća, a bolesnik zbog tog procesa počinje razvijati teške i brzo nastajuće simptome.

Simptomi akutnog respiratornog distres sindroma

Nakon nastupanja bolesti, točnije širenja, simptomi ARDS-a nastaju unutar 24 do 48 sati. Prvo se pojavljuje zaduha s brzim i plitkim disanjem, no kompletna klinička slika ovisi o uzroku i o tome radi li se o primarnom ili sekundarnom sindromu.

Ovo su neki od najčešćih i najjasnijih simptoma akutnog respiratornog distres sindroma:

– plitko i brzo disanje
– naglo otežano disanje
– plavljenje kože i sluznice zbog manjka kisika u krvi
– ubrzani otkucaji srca

– iskašljavanje pjene ili krvi
– pad krvnog tlaka

Pri pojavi ovih simptoma liječnik može čuti zvukove hriptanja ili pucketanja u plućima uz pomoć stetoskopa. Ovo je prva linija pregleda nakon čega se mjeri razina kisika u krvi, analiziraju se plinovi arterijske krvi te čini rendgen prsnog koša. Zbog nedostatka kisika koža i sluznica mogu poprimiti blago plavu boju ili dobiti pjege.

Simptom akutnog respiracijskog distresa može biti otkazivanje srca ili mozga. Ovo su razlozi zašto je na pojavu simptoma nužno brzo i hitno reagirati.

Uzroci akutnog respiracijskog distresa

Akutni respiratorni distres sindrom može biti primarni i sekundarni, no uzrok ARDS-a može biti bilo koja bolest koja oštećuje pluća. Primarni je onaj koji se pojavio i počeo u samim plućima, a sekundarni je nastao kao posljedica drugih sistemskih procesa i bolesti. Tako u primarni spadaju upala pluća, udisanje toksičnih plinova, aspiracija želučanog sadržaja, utapanje u vodi, ozljeda pluća respiratorom.

Sekundarni ARDS mogu izazvati septički ili anafilaktički šok, sepsa, politrauma, lijekovi i droge, upala gušterače, ketoacidoza te kardijalne operacije.

Oko trećine bolesnika s ovim sindromom razvija ga kao posljedicu teške infekcije ili sepse. Obično se javlja kod ljudi koji su već dosta teško bolesni. Kod COVID-19 bolesnika je akutna respiratorna insuficijencija najčešći razlog prijema u jedinicu intenzivne njege.

Komplikacije ARDS nakon koronavirusa

Pokazalo se kako koronavirus ima velik i dugoročan utjecaj na pluća pa tako može izazvati oštećenja koja tada stvaraju sindrom akutnog respiracijskog distresa. Bolesnici kojima je otežano disanje zbog oštećenja počinju gubiti kisik i u drugim organima što stvara posljedice ne samo na pluća, već na cijeli organizam.

Produžena nestašica kisika kada se na ARDS ne reagira i ne liječi na vrijeme mogu biti otkazivanje organa poput bubrega. Bez brzog liječenja je smrtnost velika, no s odgovarajućim liječenjem preživi oko polovica bolesnika s teškim slučajem ovog sindroma.

Nerijetko se kod starijih bolesnika pojavljuje i bakterijska upala pluća zbog slabije otpornosti na infekcije te slabijeg imuniteta. Svjetske studije su tako pokazale da što je više oboljelih od koronavirusa na respiratoru, to je više umrlih, a uzrok su virus te bolničke infekcije bolesnika čije liječenje traži dugotrajnu mehaničku ventilaciju, odnosno respirator.

Rizik kod spajanja na respirator je velik kod starijih bolesnika i onih s drugim komorbiditetima jer putem intubacije pacijent može biti zaražen bakterijama. Činjenica da se za liječenje simptoma koronavirusa koriste kortikosteroidi povećava rizik jer oni smanjuju otpornost organizma na infekcije.

Korištenje respiratora pri liječenju

S obzirom na to da je sindrom akutnog respiracijskog distresa teška bolest, te osobe se liječe u jedinicama intenzivne skrbi i često trebaju biti spojene na ventilator. Ublažena opcija je davanje terapije kisikom putem maske no to ponekad ne rješava problem. Spajanje bolesnika na ventilator može spasiti život.

Ventilator dobavlja kisik pod tlakom kroz cijev koja je smještena u nos ili usta i tako pomaže prijelazu kisika u krv. Ovo omogućava malim dišnim putevima održavanje te osigurava da pluća ne prime preveliku količinu kisika odjednom što bi ih moglo oštetiti i pogoršati sindrom. Mehanička ventilacija može oštetiti pluća i plućno tkivo. Ako mehanička ventilacija ne pomaže, koristi se invazivna ventilacija.

Za vrijeme liječenja se intravenski bolesnicima daju hranjive tvari i voda, a nekima se mogu davati i antibiotici koji se bore protiv infekcija. Izmjena u prehrani kod bolesnika s akutnim respiratornim distres sindromom jedna je od mogućnosti liječenja te uključuje prehrambene sastojke koji imaju protuupalni učinak.

Bolesnici koji su duže vrijeme na ventilatoru mogu razviti ožiljke na plućnom tkivu koje se u nekoliko mjeseci može popraviti. Smatra se da su osobe nakon pet dana na respiratoru u većem riziku od razvijanja bolničke infekcije bakterijama. Osobe sa sindromom akutnog respiracijskog stresa koje brzo reagiraju na liječenje obično se potpuno oporave s malim ili bez oštećenja pluća.