HPV - humani papilomavirus, uzrokuje infekcije za koje je većina ljudi već čula, ali često im se čini da se radi o udaljenom problemu. Mnogi također pogrešno misle da uglavnom utječe na žene. U stvarnosti, to je jedna od najčešćih infekcija, koja uzrokuje razne probleme i bolesti, kako kod žena tako i kod muškaraca. To je glavni uzrok karcinoma grlića maternice, koji je četvrti najčešći karcinom na svijetu i jedini karcinom koji se može spriječiti cijepljenjem i presađivanjem. Uskoro bi mogao postati prvi karcinom na svijetu koji bismo mogli eliminirati ili otkloniti do te mjere, da više ne bude važan problem javnog zdravlja. A Slovenija bi u toj borbi mogla biti europski pionir.

Humani papilomavirusi (HPV) su virusi s kojima je danas, prema procjenama stručnjaka, zaraženo oko 600 milijuna ljudi širom svijeta, a gotovo svaka seksualno aktivna osoba će se bar jednom u životu zaraziti. I muškarci i žene se mogu zaraziti, prenositi virus i oboljeti od bolesti uzrokovanih HPV infekcijama.

HPV infekcija u 90% slučajeva nestaje sama po sebi – u 9 od 10 slučajeva ona nestaje u roku od dvije godine – ali ponekad infekcije traju duže i mogu izazvati neke vrste karcinoma – grlića maternice, vagine i vanjskih genitalija žene, penisa, anusa i usta i grla.

Uzrok za nastanak karcinoma je dugotrajna infekcija s opasnijim genotipovima HPV-a. Na mogućnost razvijanja karcinoma utječu razni genetski i ekološki faktori, ali najvažniji je obrambena sposobnost pojedinca. Osobe s oštećenim imunitetom (posebno osobe s HIV-om ili na imunosupresivnoj terapiji) imaju veću mogućnost za razvoj karcinoma, a više istraživanja potvrdila su i vezu između pušenja i dugotrajne infekcije.

Među najproblematičnijim karcinomima uzrokovanim HPV-om je karcinom grlića maternice, koji je četvrti najčešći karcinom na svijetu i najčešći karcinom u Europi kod žena između 15. i 44. godine. HPV infekcija je glavni izvor rizika za ovaj karcinom, jer je HPV odgovoran za razvoj više od 99 % slučajeva karcinoma grlića maternice.

Prenosi se bliskim intimnim kontaktima svih vrsta

HPV infekcija smatra se jednom od najčešćih seksualno prenosivih infekcija, ali HPV se ne prenosi samo seksualnim odnosima (vaginalno, analno ili oralno). Prenosi se bliskim i intimnim kontaktima svih vrsta, kontaktom sa sluznicom ili kožom zaražene osobe. To znači da kondomi, koji inače štite od drugih seksualno prenosivih bolesti, kod HPV-a nisu u potpunosti učinkoviti, ali se njihova upotreba još uvijek, naravno, preporučuje.

U nekim slučajevima HPV se može prenositi i pri porodu s majke na novorođenče, a između različitih dijelova tijela može se prenositi rukama.

Infekcije se najčešće šire nesvjesno, jer zaraženi obično nemaju nikakvih zdravstvenih problema povezanih s infekcijama.

Uzimanjem brisa grlića maternice, odnosno PAPA testa kod ginekologa, moguće je rano otkrivanje predstadija karcinoma i kancerogenih promjena grlića maternice. Međutim, druge vrste karcinoma koje su uzrokovane HPV-om, mogu se otkriti tek kada se pojave prvi simptomi i znakovi, što je uobičajeno u naprednijim fazama. Najučinkovitija zaštita od HPV infekcija i bolesti koje uzrokuje je cijepljenje, koje je u Sloveniji dostupno od 2009. godine.

Prvi put je dokazan direktan učinak cjepiva na karcinom

Kakav je potencijal cijepljenja protiv HPV-a, nedavno je vrlo jasno pokazala studija u Velikoj Britaniji, objavljena prošlog tjedna u prestižnom časopisu The Lancet. Prvi put u povijesti, studija je neposredno dokazala da cjepivo za skoro 90 % smanjuje broj slučajeva karcinoma grlića maternice.

“Oduševljeni smo otkrićima, jer nismo očekivali da ćemo imati konkretne dokaze o efikasnosti cjepiva u prevenciji karcinoma grlića maternice, što je proces koji može potrajati više od deset godina, već u prvih 15 godina od pronalaska cjepiva,” rekla je dr. Anja Šterbenc, specijalizantica kliničke mikrobiologije s Instituta za mikrobiologiju i imunologiju Medicinskog fakulteta u Ljubljani, na kojem pored rutinske dijagnostike HPV infekcija u programu Zora, već dugo godina rade i u području HPV istraživanja.

U studiji su britanski istraživači proučavali učinkovitost cijepljenja protiv HPV-a, uvedenog u njihov program cijepljenja prije 13 godina. Broj pretkancerogenih i kancerogenih promjena grlića maternice pao je za 87 % kod žena u dobi od 12 do 13 godina. “Visokom stopom cijepljenja djevojaka (preko 80 %) su se približili svetom gralu – praktično su već na pragu eliminacije karcinoma grlića maternice,” izjavila je Šterbenc.

“Očekujem, da će i cjepiva u Sloveniji biti jednako učinkovita, ali još uvijek smo daleko od idealne procijepljenosti – prema podacima iz školske 2019/2020. godine, u Sloveniji je samo 58,5 % učenica šestog razreda primilo HPV cjepivo. Ništa nam ne pomaže ako na raspolaganju imamo izuzetno efikasno cjepivo, a ne koristimo ga”.

U školskoj 2018/19. godini u Sloveniji je zabilježen velik uspjeh u povećanju procijepljenosti protiv HPV-a, jer se procijepljenost učenica šestog razreda povećala za oko 10 % u odnosu na prethodnu školsku godinu i iznosila je 59,3 %. Procijepljenost u 2019/2020. godini bila je nešto niža (58,5%), što stručnjaci pripisuju izvanrednoj situaciji, povezanom s pandemijom covida-19.

Infekcije najčešće kod mladih

HPV infekcije najčešće su kod adolescenata i mlađih odraslih osoba do 25. godine odnosno u prvih deset godina seksualnih odnosa. S obzirom na to da je cjepivo najefikasnije kod još nezaraženih osoba, stručnjaci preporučuju cijepljenje u 6. razredu osnovne škole.

U Sloveniji u okviru nacionalnog programa cijepljenja protiv HPV-a imaju besplatno cijepljenje i to na sistematskom pregledu u 6. razredu osnovne škole. Za cijepljenje koje je dobrovoljno i besplatno, ali preporučeno, djeci je potrebna suglasnost roditelja.

“Zašto tako rano cijepimo? Zato što ih želimo cijepiti prije nego što dođu u kontakt s virusom. Pored toga, mlađe osobe imaju mnogo bolju imunološku reakciju, zato se kod njih očekuje i bolja reakcija antitijela. U toj dobi su za to dovoljne dvije doze vakcine, dok su nakon 15 godina potrebne tri. Za sada je potvrđeno, da se cjepivima postiže trajni imunitet,” kaže ginekologica dr. Špela Smrkolj iz Ginekološke klinike u Ljubljani i šef stručne grupe za ginekologiju pri programu Zora.

Unatoč cijepljenju, sve žene bi trebale ići na redovne ginekološke preglede s uzimanjem brisa vrata maternice odnosno PAPA testa, jer nijedno cjepivo, koje je trenutno dostupno, ne štiti od svih sojeva virusa.

Cjepivo, koje je dostupno u Sloveniji (Gardasil 9), je devetovalentno, što znači da nas štiti od devet HPV genotipa: od dva manje opasna HPV genotipa, koji uzrokuju genitalne bradavice i sedam, od ukupno 13, najčešćih opasnih sojeva HPV-a, koji mogu izazvati karcinom. Ovih sedam sojeva je odgovorno za 90 % karcinoma grlića maternice i skoro svih drugih karcinoma povezanih s HPV-om.

Trenutno u svijetu postoje tri cjepiva koja imaju opću dozvolu za korištenje – pored devetovalentnog Gardasil 9, radi se o dvovalentnom cjepivu Cervarix i četirivalentnom cjepivu Gardasil/Silgard.

Nisu svi HPV sojevi jednako opasni

Istraživačima je poznato više od 220 HPV genotipova, od kojih približno 45 može izazvati različite bolesti kod ljudi, ali nisu svi jednako opasni. Na osnovu njihove sposobnosti da stimuliraju nastanak karcinoma, istraživači ih dijele na manje opasne i opasnije.

“Među manje opasnim su najvažniji genotipovi HPV6 i HPV11, koji uzrokuju papilome grla i genitalne bradavice. Opasniji HPV genotipovi su odgovorni za nastanak praktički svih slučajeva karcinoma grlića maternice, približno 90 % slučajeva karcinoma anusa, 70 % slučajeva karcinoma vagine i vanjskih genitalija kod žena, 60 % karcinoma penisa i do 70 % slučajeva karcinoma usnog dijela ždrijela.

Od opasnijih genotipova najvažniji su genotipovi HPV16 i HPV18, koji uzrokuju oko 70 % svih slučajeva karcinoma grlića maternice”, objasnila je Anja Šterbenc.

Cijepljenje dječaka

Do prošle godine su u program besplatnog cijepljenja bile uključene samo djevojčice, a s ovom školskom godinom će se i dječaci moći besplatno cijepiti.

Cijepljenje dječaka je važan korak, jer su istraživanja pokazala da su muškarci manje uspješni u pobjeđivanju infekcije. Zbog toga što muškarci kod HPV infekcije razvijaju manje antitijela od žena, a za razliku od žena, infekcije kod njih s godinama nisu u opadanju, a često se i ponavljaju, objasnila je ginekologinja Smrkolj.

Odluka je, usprkos višegodišnjem upozoravanju liječnika i drugih stručnjaka na potrebu za univerzalnim, odnosno spolno neutralnim cijepljenjem, donesena kasno. Ne postoje dobri razlozi zašto dječaci do sada nisu bili uključeni u program cijepljenja, kaže ginekologinja. Najuspješnije države već od početka uvođenja cijepljenja, cijepe oba spola, a do danas, prema posljednjim dostupnim podacima, više od polovine europskih država cijepi oba spola.

Cijepljenje dječaka je za Sloveniju velik, ali zakašnjeli korak

Dio razloga za ignoriranje muškaraca je i u često pogrešnom shvaćanju HPV-a i s HPV-om povezanih bolesti kao problemima žena. To je prema mišljenju nekih istraživača dovelo do feminizacije HPV-a i cijepljenja protiv HPV-a.

To je produbilo uvjerenje da su za prevenciju bolesti odgovorne žene, koje nose glavni dio tereta infekcije HPV-om i s njim povezanih bolesti, što nije istina, upozorila je Šterbenc, koja zagovara jednake mogućnosti za prevenciju infekcija HPV-om za oba spola.

Infekcija, kao što je rečeno, pogađa kako muškarce tako i žene, pri čemu su muškarci podložniji infekciji zbog slabije imunološke reakcije na infekciju.

Dodatni faktor, koji po njenom mišljenju govori u korist univerzalnog cijepljenja, je činjenica da za druge s HPV-om povezane karcinome nisu dostupni efikasniji preventivni programi. Također se premalo naglašava i da je u nekim državama, npr. SAD-u, karcinom usne šupljine i ždrijela, koji je također uzrokovan HPV-om i koji uglavnom pogađa muškarce, po učestalosti već prestigao karcinom grlića maternice, dodala je ona.

“Uključivanje dječaka u državne programe cijepljenja je naš adut za brže uspostavljanje kolektivnog imuniteta i eliminaciju bolesti povezanih s HPV-om.”

Zašto bi se morali cijepiti i odrasli?

Uz sve veću svijest o HPV-u i srodnim bolestima, posebno karcinomu grlića maternice, sve više odraslih razmišlja o cijepljenju protiv HPV-a. Iako je cijepljenje najefikasnije kod onih koji još nisu imali seksualne odnose i posljedično još nisu došli u kontakt s virusom, cijepljenje ima smisla i kod seksualno aktivnih odraslih osoba.

Čak i ako smo prije cijepljenja bili zaraženi jednim od HPV tipova, cjepivo će nas i dalje štititi od drugih tipova. Stoga cijepljenje ima smisla, čak i ako smo već bili zaraženi nekim od HPV genotipova.

Prema riječima dr. Anje Šterbenc cijepljenje ima smisla i kod žena koje su već razvile pretkancerogene promjene. Sve je više dokaza da cijepljenje u kombinaciji s kirurškim uklanjanjem pretkancerogenih lezija smanjuje mogućnost ponovne pojave bolesti.

Šefica programa Zora s Instituta za onkologiju Ljubljana i predsjednica Udruženja slovenskih društava za borbu protiv karcinoma dr. Urška Ivanuš smatra da cijepljenje svima može koristiti. Međutim, želi da se u okviru nacionalnog programa cijepljenja, dakle u 6. razredu, izvrši što više cijepljenja, jer je to najefikasnije. “Nema smisla čekati, jer vrijeme ne možemo premotati unazad.”

Cijepljenje izvan nacionalnog programa cijepljenja se plaća i stoji 210 eura, 70 eura za svaku od tri doze, tako da si to mnogi s niskim plaćama ne mogu priuštiti. Ukoliko bismo željeli i starije potaknuti na cijepljenje, vrijedilo bi razmisliti i o tome da cjepivo bude dostupna svima.

Za djevojčice koje su zakasnile – djevojčice koje su pohađale 6. razred u školskoj 2009/10. godini ili kasnije, a nisu se cijepile protiv HPV-a – cijepljenje je besplatna. Isto pravilo od sada vrijedi i za dječake, cijepljenje će biti besplatno i za one dječake kojima je u 6. razredu bilo omogućeno cijepljenje, ali se roditelji za isto nisu odlučili. “Poslije 15. godine adolescenti za cijepljenje više ne trebaju pristanak roditelja i mnoge djevojke su se kasnije same cijepile. Tome su namijenjeni vrlo uspješni dani cijepljenja protiv HPV-a, koje nekoliko puta godišnje organizira Dom zdravlja Aškerčeva,”objasnila je Ivanuš.

Predanost svijeta u eliminaciji karcinoma grlića maternice

Iako HPV uzrokuje razne karcinome, također i kod muškaraca, te bi ih stoga trebalo ravnopravno uključiti u programe cijepljenja i podizanja svijesti o HPV-u, najveći problem javnog zdravlja je i dalje karcinom grlića maternice.

U Sloveniji se posljednjih godina, prema podacima Registra karcinoma, od karcinoma grlića maternice svake godine prvi put razboli približno 100 do 120 žena, a svake godine od tog karcinoma umre njih 40 do 50. U okviru programa Zora otkrivaju i liječe približno 1.600 pretkancerogenih promjena, koje bi, ukoliko se ne bi liječile, mogle napredovati do karcinoma, objasnila je šefica državnog skrining programa Zora, dr. Urška Ivanuš.

Zbog izuzetno uspješnog otkrivanja najranijih oblika karcinoma grlića maternice u sklopu programa Zora, koji je osnovan 2003. godine, smrtnost od ovog karcinoma u Sloveniji je ispod europskog prosjeka.

Broj slučajeva karcinoma se od osnivanja programa Zora 2003. godine prepolovio.

Stručnjaci iznenađeni nižim odazivom mlađih žena

Slovenke su dobro prihvatile program Zora i više od 70 % njih svake treće godine redovno prisustvuje preventivnim pregledima. Taj postotak je za vrijeme epidemije prvi put pao ispod 70 % nakon 15 godina rada. Najviše iznenađujući i zabrinjavajući bili su podaci za starosnu dob žena između 30 i 39 godina.

Naime, u ovoj grupi, je u 2020. godini pregledanje palo za čak 10%, posljedično je u toj starosnoj grupi krajem 2020. godine bilo približno 10% manje pravovremeno otkrivenih i liječenih pretkancerogenih promjena visoke stope. To je po mišljenju Ivanuš zabrinjavajuće, jer je vrhunac pojavljivanja karcinoma grlića maternice između 40. i 49. godine života, a između 30. i 39. godine otkrije se najviše (trećina) pretkancerogenih promjena.

Krajem godine broj posjeta se popravio, ali je ovog proljeća ponovo pao. “To moramo istražiti,” naglasila je Ivanuš. “Za sada se još uvijek može nadoknaditi, jer ovaj karcinom ne raste tako brzo. Sve što vidimo je još uvijek reverzibilno, samo ako uspijemo uvjeriti žene da treba brinuti o zdravlju, čak i tijekom pandemije.”

S tim ciljem su se povezali i sa Zavodom za statistiku Republike Slovenije, kako bi istražili zajedničke karakteristike žena koje ne idu na preglede i za njih prilagodili program i komunikaciju.

Promjene u programu prevencije

U programu prevencije se u dolazećim godinama obećavaju promjene testiranja žena. Pored PAPA testa, program će uključivati i prevenciju kod žena HPV testom, rekla je šefica programa Zora.

HPV testovi su prema riječima Šterbenc osjetljiviji od trenutnog načina prevencije, što znači da otkrivaju više pretkancerogenih i kancerogenih promjena. Zbog visoke osjetljivosti, HPV testovi prije svega su pogodni za starije, a posebno za cijepljene žene, dok test kod mlađih žena, kod kojih su HPV infekcije učestale, može dovesti do otkrivanja prethodnih i klinički nebitnih HP infekcija.

“To znači da bi mlađe žene bile nepotrebno opterećene dodatnim dijagnostičkim procedurama, koje mogu biti mukotrpne čak i sa psihološke točke gledišta, zato ćemo kod mlađih žena koristiti druge metode prevencije” rekla je Šterbenc.

Pokret za eliminaciju prvog karcinoma u svijetu

Među karcinomima je karcinom grlića maternice poseban, jer stručnjaci o njemu znaju dovoljno da mogu spriječiti skoro svaki novi slučaj karcinoma. Svjetska zdravstvena organizacija je zato u studenom prošle godine prihvatila povijesnu obavezu za eliminaciju prvog karcinoma u svijetu – karcinoma grlića maternice. Upravo Slovenija bi mogla biti jedna od prvih europskih država koja bi ga eliminirala. To znači da bi karcinom uklonila do te mjere, da više ne bi bio važan problem javnog zdravstva.

Obavezu WHO-a ka eliminaciji, države su u cijelom svijetu proslavile istovremenim osvjetljavanjem tirkiznom bojom barem jedne kulturne znamenitosti, koja je simbolična boja karcinoma grlića maternice. U Sloveniji je Bledski dvorac već bio tirkizno osvijetljen, a u srijedu će, prilikom prve godišnjice, tirkizno osvijetljen biti Ljubljanski dvorac. Na ovaj dan će slovenski stručnjaci po prvi put predstaviti rezultate istraživanja, u kojem su uspoređivali razbolijevanje cijepljenih osoba u odnosu na necijepljene generacije žena u Sloveniji, rekla je Ivanuš.

Slovenija, koja je povijesno gledano bila jedna od država s najvećom incidencijom karcinoma grlića maternice, zadnjih godina se, prije svega na račun Zore, približila granici njegove eliminacije. Već sada dostiže dva od tri postavljena cilja za eliminaciju karcinoma: 70% pregledanost žena u preventivnom programu Zora i 90% odgovarajuće liječenje žena s pretkancerogenim promjenama. Nedostaje joj još 90% udio procijepljenosti djevojčica.

“WHO je eliminaciju smjestio na granicu od četiri nova slučaja na 100.000 žena, a mi se krećemo na približno šest. Nećemo doći ispod četiri ukoliko procijepljenost ne podignemo na 90%,” naglasila je Ivanuš.

Put do pobjede karcinoma na globalnoj razini još je dug

U državama s visokim primanjima, na račun efektivnih preventivnih programa i/ili visoke procijepljenosti, zaista se približavamo granici eliminacije karcinoma grlića maternice kao problema javnog zdravstva, što se ni na koji način ne može reći za države s niskim primanjima, gdje smo još daleko od postavljenih ciljeva Svjetske zdravstvene organizacije (SZ), naglašava Šterbenc.

Na putu prema pobjedi čovječanstva nad karcinomom grlića maternice čeka nas još dug put. Jedan od velikih problema na tom putu je nedostatak HPV cjepiva na globalnoj razini. Istraživanja koja bi omogućila jeftiniju i bržu proizvodnju cjepiva protiv HPV-a, zato su od ključnog značaja za osiguravanje dostupnosti cjepiva u državama s niskim primanjima, gdje je breme karcinoma grlića maternice najveće.

U Sloveniji je dostupno devetovalentno cjepivo Gardasil 9.

WHO je prije manje od mjesec dana, dvovalentnom cjepivu Cecolin kineskog proizvođača, koja košta upola manje od postojećeg dvovalentnog cjepiva Cervarix, koja se ne koristi u našoj državi, uručila pretkvalifikacijski status. To Ujedinjenim narodima i drugim partnerima omogućava veću kupovinu i upotrebu cjepiva u programima masovnog cijepljenja. Namijenjen je prije svega državama s niskim primanjima, koje sebi ne mogu priuštiti devetovalentno cjepivo, kaže Šterbenc.

“Nadam se da ćemo ovim cjepivom nadoknaditi kašnjenja kod cijepljenja protiv HPV-a, koje je produbila pandemija covida-19. Idealno bi bilo ukoliko bi nam uspjelo osmisliti cjepivo koje bi efikasno štitilo od svih HPV genotipova.”

Ključna je osviještenost

U državama, u kojima ima dovoljno cjepiva, ali za koje se ne odlučuje mnogo ljudi, prema mišljenju naših sugovornica, potrebna je promocija i podizanje svijesti. Više napora treba usmjeriti u promociju cijepljenja protiv HPV-a.

“Svi zajedno imamo zadatak komunicirati, odgovarati na pitanja, objašnjavati, jer ćemo samo na taj način izgraditi povjerenje u cjepivo i cijepljenje te tako spriječiti da se naša djeca, kada odrastu, razbole i umiru od karcinoma, koje danas znamo spriječiti, jer već imamo dostupno efikasno rješenje,” rekla je Ivanuš.

Odgovornost je na roditeljima, da cijepe svoju djecu protiv HPV-a i da ovu odluku ne odlažu. “Vrijeme se ne može vratiti, naša djeca će samo jednom biti u 6. razredu, a tada je cijepljenje definitivno najefikasnija.”

Sprječavanje infekcije s HPV-om

Kako je objasnila Anja Šterbenc, najvažniji faktor rizika za HPV infekciju kod oba spola je broj seksualnih partnera. Kao i kod drugih seksualno prenosivih infekcija, rizik od infekcija možemo smanjiti ukoliko se pridržavamo tzv. ABC-principa sigurne i zdrave seksualnosti:

A– “apstinencija” ili prolongiranje prvog seksualnog odnosa za period veće zrelosti, s partnerom kojeg poznajemo i kojem vjerujemo

B – “budi vjeran” ili vjernost dva partnera

C – “condom” odnosno pravilno i dosljedno korištenje kondoma

Međutim, treba imati na umu da, u suprotnosti od nekih drugih seksualno prenosivih bolesti, npr. gonoreje, zbog prisustva HPV-a na koži i u folikulama kose, ispravno i redovno korištenje kondoma ne predstavlja potpunu zaštitu od infekcije. Najefikasnija mjera za sprječavanje infekcija HPV-om i njegovim posljedicama je prema tome, cijepljenje protiv HPV-a.