Inzulinska rezistencija je stanje o kojem se često govori u posljednje vreme. O kakvom stanju je riječ, kako nastaje i kako se liječi, za N1 govori prof. dr. Olga Vasović, endokrinolog iz zdravstvene ustanove Euromedik.

„Inzulinska rezistencija je stanje u kojem dana koncentracija inzulina proizvodi biološki efekt manji od očekivanog“, objašnjava dr. Vasović i dodaje da su osetljivost na inzulin i sekrecija uzajamno povezani, te da inzulinska rezistencija dovodi do povećanog lučenja inzulina za održavanje normalne homeostaze glukoze i lipida.

„Smatra se da nekoliko medijatora signalizira beta ćelijama gušterače da reagiraju na inzulinsku rezistenciju; neuspjeh beta ćelija da se adekvatno prilagode u odnosu na inzulinsku osjetljivost rezultira neodgovarajućim razinama inzulina, poremećenom glukozom natašte (IFG), poremećenom tolerancijom na glukozu (IGT) i dijabetesom tipa 2“, kaže doktorica.

Razvoj inzulinske rezistencije

“Mehanizmi odgovorni za sindrome inzulinske rezistencije uključuju genetske ili primarne defekte ciljnih ćelija, autoantitijela na inzulin i ubrzanu degradaciju inzulina. S obzirom na to da metabolizam glukoze i lipida u velikoj mjeri ovise o mitohondrijima, koji su neophodni za generiranje energije u ćelijama, mitohondrijska disfunkcija može igrati važnu ulogu u razvoju inzulinske rezistencije i povezanih komplikacija”, dodaje sugovornica N1.

Faktori rizika

“Inzulinska rezistencija je rezultat nasljednih i stečenih utjecaja. Nasljedni uzroci uključuju mutacije inzulinskih receptora, transportera glukoze (GLUT 4) i signalnih proteina, iako su uobičajeni oblici uglavnom neidentificirani. Stečeni uzroci uključuju pretilost, fizičku neaktivnost, prehranu, lijekove, hiperglikemiju (toksičnost glukozom), povećanje slobodnih masnih kiselina i proces starenja”, kaže doktorica i dodaje da se osnovni uzroci stanja otpornosti na inzulin također mogu kategorizirati prema tome da li je njihov primarni defekt prije, na ili poslije inzulinskog receptora.

Prema riječima dr. Vasović kombinacije uzroka su česte. Na primjer, pretilost, najčešći uzrok inzulinske rezistencije, povezana je uglavnom s abnormalnošću postreceptora, ali je također povezana sa smanjenim brojem inzulinskih receptora.

Specifični uvjeti i agensi koji mogu izazvati insulinsku rezistenciju

Starenje: Ovo može izazvati inzulinsku rezistenciju kroz smanjenu proizvodnju GLUT-4.

Povećana proizvodnja antagonista inzulina: Brojni poremećaji su povezani s ovim efektom, kao što su Cushingov sindrom, akromegalija i stresna stanja, kao što su traume, operacije, dijabetička ketoacidoza, teška infekcija, uremija i ciroza jetre.

Lijekovi: Sredstva povezana sa sindromom inzulinske rezistencije uključuju glukokortikoide, ciklosporin, niacin i inhibitore proteaze. Terapija glukokortikoidima je čest uzrok netolerancije glukoze; oštećenje tolerancije glukoze može se javiti čak i kod malih doza ako se daju dugotrajno.

Terapija deprivacije androgena: Ova terapija izaziva teški hipogonadizam s nepovoljnim metaboličkim promjenama.

Natrij: Visok unos natrija je povezan s povećanom proizvodnjom glukokortikoida i inzulinskom rezistencijom.

Simptomi

Doktorica kaže da se simptomi razvijaju postepeno, nisu kod svih pacijenata podjednako zastupljeni i različiti su razlozi koji ih dovode endokrinologu.

Najčešći simptomi

– Debljanje pretežno u predjelu trbuha (visceralna debljina)

– Teško održavanje idealne tjelesne mase i mršavljenje, čak i ako je osoba na posebnom režimu prehrane, ubrzano debljanje

– Umor, pospanost, posebno nakon unosa obilnijih obroka

– Bezvoljnost, zaboravnost, depresija

– Stalna i neodoljiva potreba za slatkišima

– Nagli padovi šećera, koji potom uzrokuju velik i nekontroliran unos hrane

– Pojava izraslina na koži sličnih bradavicama, ispod grudi, pazuha, na vratu

– Pojava tamnije kože pazuha i prepona

– Neredovni menstrualni ciklusi, pojava akni i pojačane dlakavosti kod žena

Kako se otkriva inzulinska rezistencija?

U nastojanju da klinički identificiraju pacijente s inzulinskom rezistencijom, različite organizacije su razvile dijagnostičke kriterije, kaže doktorica i dodaje da je Panel Međunarodne federacije za dijabetes (IDF) predstavio svjetsku definiciju metaboličkog sindroma s ciljem da se olakša rano otkrivanje i intenzivnije upravljanje stanjem, u nadi da će se smanjiti dugoročni rizik od kardiovaskularnih bolesti (KVB) i dijabetesa.

Prema definiciji IDF panela, dijagnostički kriteriji za metabolički sindrom uključuju centralnu debljinu (definiranu kao obujam struka od 94 centimetra ili veći od toga kod muškaraca i 80 centimetara ili veći od toga kod žena, kao i kod osoba iz Europe i na etnički specifičnim nivoima kod Kineza, Japanaca i osobe iz Južne Azije) zajedno sa dva od sledećih:

– Nivo triglicerida od 1,7 mmol/L (150 mg/dL) ili više

– Nizak nivo HDL-kolesterola (definisan kao < 1,04 mmol/L [40 mg/dL] kod muškaraca ili < 1,29 mmol/L [50 mg/dL] kod žena)

– Krvni tlak od 130/85 mm Hg ili više

– Hiperglikemija natašte (definirana kao nivo glukoze ≥5,6 mmol/L [100 mg/dL]) ili prethodna dijagnoza dijabetesa ili IGT.

“Raspravljalo se o znanstvenoj osnovi za definiciju metaboličkog sindroma i njegovoj kliničkoj upotrebi”, kaže doktorica.

Ističe da se Američko udruženje za dijabetes i Europsko udruženje za proučavanje dijabetesa generalno slažu da faktori rizika obično koegzistiraju kod istog pacijenta i da je inzulinska rezistencija glavni osnovni mehanizam.

“Štoviše, metabolički sindrom služi kao kliničko sredstvo za podizanje svjesti među pružateljima zdravstvenih usluga, pomažući na taj način u identifikaciji visokorizičnih pojedinaca”, navodi ona.

Rutinska laboratorijska mjerenja u procjeni pacijenata sa sindromom inzulinske rezistencije uključuju sljedeće:

– Nivo glukoze i inzulina u plazmi (natašte i 2h oralni test tolerancije glukoze)

– Lipidni profil (ukupni kolesterol natašte, lipoprotein niske gustoće [LDL], lipoprotein visoke gustoće [HDL], trigliceridi)

– Azotne materije: urea, kreatinin, i nivo mokraćne kiseline – hiperurikemija je uobičajena i često se smatra komponentom metaboličkog sindroma.

– Analiza urina – mikroalbuminurija je marker endotelne disfunkcije.

– Homocistein – povišen nivo je faktor rizika za aterosklerozu, koji predviđa makrovaskularne bolesti. Nivoi su regulirani inzulinom.

– Inhibitor aktivatora plazminogena (PAI)-1 – povišen nivo je povezan sa sindromom inzulinske rezistencije i povezan je s debljinom, odnosom struka i kukova, hipertenzijom, nivoima inzulina natašte i nakon obroka, nivoima glukoze natašte i povišenim trigliceridima i LDL. Povećani nivo PAI-1 označava poremećenu fibrinolizu, što ukazuje na povećan rizik od ateroskleroze.

Dr. Vasović je navela da ostale laboratorijske studije uključuju mjerenje nivoa fibrinogena i ispitivanje funkcije endotela.

“Povećan nivo fibrinogena je karakteristika sindroma inzulinske rezistencije. Endotel igra važnu ulogu u djelovanju inzulina, uključujući regulaciju krvotoka tkiva i isporuku inzulina u intersticij. Endotelna disfunkcija je važna komponenta sindroma inzulinske rezistencije i uključuje smanjeno formiranje kapilara, smanjenu površinu i abnormalnu reaktivnost endotela. Pušenje i abnormalni lipidi glavni su faktori koji doprinose endotelnoj disfunkciji. Ulogu ima i kronična inflamacija koju procjenjujemo putem C reaktivnog proteina (CRP)”, objašnjava doktorica.

Prema njenim riječima, homeostatski model za procjenu inzulinske rezistencije (HOMA-IR) i kvantitativni indeks provjere inzulinske osjetljivosti (QUICKI) su najčešće korišteni jednostavni indeksi za procjenu inzulinske rezistencije u kliničkim istraživanjima i praksi.

“Oba indeksa su zasnovana na mjerenju glukoze natašte i inzulina; razlikuju se uglavnom u log transformaciji ovih promjenljivih u QUICKI. HOMA-IR je izveden iz proizvoda vrijednosti inzulina i glukoze podjeljenih konstantom – pri čemu vrijednost veća od 2,7 ukazuje na inzulinsku rezistenciju”, kaže ona.

Kako se liječi inzulinska rezistencija i postoji li još neka terapija osim metformina?

“Ciljevi farmakoterapije su smanjenje morbiditeta i sprječavanje komplikacija. Većina stručnjaka preporučuje rane preventivne strategije, posebno promjene načina života kao što su prehrana i povećana razina fizičke aktivnosti, dok je farmakoterapija rezervirana za odabrane slučajeve”, kaže dr. Vasović.

Lijekovi koji smanjuju inzulinsku rezistenciju (inzulinska osjetljivost i antihiperglikemijski efekti) uključuju metformin i tiazolidindione.

“Metformin je bigvanid; smanjuje izlaz glukoze iz jetre i povećava unos u periferna tkiva (mišići i adipociti). Lijek poboljšava smanjenje tjelesne težine i poboljšava profil lipida i vaskularni integritet. Rutinsko mjerenje vitamina B12 treba razmotriti kod pacijenata koji primaju metformin. Tiazolidindioni snižavaju nivoe inzulina u plazmi i liječe dijabetes tipa 2 povezan s inzulinskom rezistencijom”, kaže Vasović.

Ona je dodala da lijekovi protiv debljine, kao što je orlistat, mogu smanjiti inzulinsku rezistenciju i povezane faktore kardiovaskularnog rizika kroz smanjenje tjelesne težine i druge mehanizme.

“Drugi trenutno dostupni lijekovi uključuju liraglutid, naltrekson ER/bupropion ER. Lijekovi za mršavljenje se propisuju kao dodatak mjerama životnog stila i kako bi pomogli u postizanju većeg stupnja gubitka težine od onog koji je rezultat promjena u prehrani i samo fizičke aktivnosti. Prilikom odabira optimalnog lijeka za gubitak težine za svakog pacijenta, kliničar treba uzeti u obzir razlike u efikasnosti, neželjenim efektima, mjerama opreza i upozorenjima koja karakteriziraju lijekove odobrene za kronično liječenje debljine”, kaže doktorica.

Dodaje da do poboljšanja inzulinske rezistencije dolazi nakon barijatrijske kirurgije, kada se obavlja kod pažljivo odabranih pretilih pacijenata.

“Barijatrijska kirurgija može biti prikladna za pacijente s indeksom tjelesne mase (BMI) većim od 40 kg/m2 ili većim od 35 kg/m2 u kombinaciji s visokorizičnim komorbiditetima. To je najefikasniji tretman za gdebljinu koji je trenutno dostupan, ali je rezerviran za pacijente koji ne mogu smanjiti težinu nakon pokušaja neinvazivnih ili manje intenzivnih opcija”, navodi doktorica.

Prema njenim riječima, kozmetički i palijativni tretmani mogu biti indicirani u liječenju mnogih pacijenata sa sindromom inzulinske rezistencije, ovisno o vrsti i težini fizičkih anomalija.

Povezanost sindroma policističnih jajnika i inzulinske rezistencije

“Sindrom policističnih jajnika (PCOS) zvuči kao da je isključivo bolest jajnika, ali nije. Iako PCOS utječe na jajnike i ovulaciju, to je zapravo endokrini i metabolički poremećaj cijelog tela koji je usko povezan za inzulinsku rezistenciju”, kaže dr Vasović.

PCOS je jedna od najčešćih endokrinopatija u reproduktivnom dobu, s prevalencijom od pet do 10 posto.

“Istovremeno, PCOS je najčešći uzrok hiperandrogenizma i anovulatorne neplodnosti. PCOS je poremećaj povezan s povećanim rizikom od razvoja dijabetesa tip 2, metaboličkog sindroma i kardiovaskularne bolesti. Danas se vjeruje da je inzulinska rezistencija uzrok ovog povećanog rizika. Inzulinska rezistencija je čest nalaz kod pacijenata s PCOS-om, s važnom ulogom u njegovoj patogenezi. S obzirom na to da su inzulinska rezistencija i sekundarna hiperinzulinemija uključene u pojavu kliničkih i parakliničkih karakteristika PCOS-a, mnogi autori su proučavali efikasnost strategija smanjenja inzulinske rezistencije u liječenju PCOS” , kaže doktorica.

Iako se inzulinska rezistencija smatra intrinzičnom karakteristikom sindroma, neovisno o tjelesnoj težini, debljina, česta karakteristika kod pacijenata sa PCOS, u 60–70 posto slučajeva, u velikoj mjeri doprinosi pogoršanju inzulinske rezistencije, dodaje Vasović.

Doktorica kaže da je inzulinska rezistencija također prijavljena kod mršavih pacijenata sa PCOS-om, ali je njena prevalencija bila promjenljiva i neke je studije čak nisu uspjele pronaći. Danas se PCOS smatra bolešću složene i heterogene patogeneze, pri čemu su različiti mehanizmi uključeni u različitim odnosima u pojavu sindroma. Stoga kod određenih pacijenata, inzulinska rezistencija može biti manje uključena u patogenezu.

“Dobro je poznato da su abdominalna i visceralna masnoća povezani s inzulinskom rezistencijom. Kod pacijenata sa PCOS-om opisana je androidna dispozicija masnog tkiva kod debelih pacijenata, kao i kod pacijenata s normalnom težinom. Štoviše, mršavi PCOS imaju mnogo više masnog tkiva od kontrole normalne težine. Ove antropometrijske karakteristike mogu doprinijeti inzulinskoj rezistenciji PCOS”, dodaje doktorica.

Može li inzulinska rezistencija utjecati na zatrudnjivanje i trudnoću?

Doktorica navodi da se infertilitet često sreće kod oboljelih od PCOS, sa prevalencijom od 74 posto, a u 40 posto slučajeva je zapravo motiv obraćanja liječniku, navodi doktorica i dodaje da je neplodnost posljedica kronične anovulacije, obično je praćena menstrualnim poremećajima: disfunkcionalnim krvarenjem iz materice, oligomenoreom, amenorejom.

“Pacijenti sa PCOS-om koji zatrudne spontano ili nakon tretmana indukcije ovulacije češće imaju patologiju povezanu s trudnoćom. Dakle, ove pacijentkinje imaju povećan rizik od spontanog pobačaja. Točan mehanizam koji bi objasnio ovu komplikaciju je još uvijek predmet rasprave, a kao glavni uzroci navode se i hiperandrogenizam i debljina. Postoje studije koje pokazuju povećanu prevalenciju gestacionog dijabetesa (40-46 posto) i hipertenzije izazvane trudnoćom (28,5 posto) i dokazale su povezanost između inzulinske rezistencije i ovih komplikacija u trudnoći”, kaže doktorica.

Pošto postoje brojni dokazi o učešću inzulinske rezistencije u patogenezi PCOS-a, dodaje ona, proučavane su strategije smanjenja inzulinske rezistencije u liječenju ovog sindroma.

“Korisnost smanjenja inzulinske rezistencije prvobitno je sugerirana studijama koje su pratile efekt gubitka težine kod debelih pacijenata sa PCOS. Nakon toga, postojale su studije o upotrebi lijekova koji izazivaju senzibilizaciju inzulina u PCOS. U većini studija, povoljni efekti na endokrine i reproduktivne anomalije praćeni su smanjenjem inzulinske rezistencije, podržavajući njenu etiološku uključenost”, rekla je Vasović.

Doktorica kaže da su gubitak tjelesne težine proučavali mnogi autori, i svi navode poboljšanje hiperinzulinemije i hiperandrogenizma, istovremeno s oporavkom normalnih menstrualnih ciklusa i pojavom spontanih trudnoća kod 30 posto pacijentkinja.

“Ovi dobri efekti su primijećeni čak i kod skromnog gubitka težine od dva do pet oposto. Zbog povezanosti debljine i povećanog rizika od spontanog pobačaja, gubitak težine bi mogao imati pozitivan efekt na ishod trudnoće, iako ovaj aspekt nije posebno proučavan kod PCOS-a. Kod debelih pacijenata, gubitak težine je povezan s poboljšanjem lipidnih i kardiovaskularnih parametara, s dugoročnim prednostima. Također, s obzirom na dobre efekte na plodnost, gubitak težine se mora preporučiti svim pretilim pacijentima sa PCOS-om kao dodatak bilo kojoj izabranoj terapiji”, smatra dr. Vasović.

Statistički podaci

Na temelju podataka Nacionalne ankete o zdravlju i prehrani 2003-2006 provedenoj u SAD, jedna trećina muškaraca i žena ima metabolički sindrom.

Međunarodna statistika je pokazala da četvrtina odraslih ljudi na svijetu ima metabolički sindrom. Razne studije diljem svijeta su pokazale značajniju povezanost između inzulinske rezistencije i različitih komponenti metaboličkog sindroma kod bijelaca nego kod pripadnika drugih etničkih grupa.

“Imajući sve navedeno u vidu, uz starenje populacije i uz stalan kronični stres kojem smo svi izloženi, u okolnostima skoro isključivo sjedilačkog načina života, pandemije gdebljine, za pretpostaviti je da će problem inzulinske rezistencije i njenih posljedica biti sve izraženiji i predstavljat će ozbiljan izazov za javno zdravlje u budućnosti”, zaključuje dr. Vasović.

N1 pratite putem aplikacija za Android | iPhone/iPad i društvenih mreža Twitter | Facebook | Instagram.