Zdravstvena inspekcija istražila smrt pacijenta u Jankomiru: Donosimo detalje

"Dosad utvrđene okolnosti, očitovanje ravnateljice te snimka videonadzora objavljena u medijima otvaraju ozbiljna pitanja o postupanju zdravstvenih djelatnika, poštivanju propisanih protokola i odgovornosti uprave Klinike", navode iz Samostalnog sektora za inspekcije u zdravstvu, koje djeluje pod Ministarstvom zdravstva.

Naglašava se da je provedenim nadzorom utvrđena nesukladnost u dokumentiranju postupaka fizičkog sputavanja, dok je vremenski odmak između pohrane i pregleda snimki videonadzora te prijavljivanja uočenih nepravilnosti otvorio dodatna pitanja o pravodobnosti postupanja i ispunjavanju zakonskih obveza.

Što je utvrdio zdravstveno-inspekcijski nadzor?

"Prema utvrđenim činjenicama, pacijent je 21. listopada 2026. u 13:36 sati dovezen u hitnu ambulantu Klinike u pratnji hitne medicinske službe i policije. Tijekom poslijepodneva primio je terapiju te je bio fizički sputan remenjem. U večernjim satima pojavila se potreba za primjenom dodatnih mjera fizičkog sputavanja i dodatne terapije. Tijekom tih postupaka, koji nisu provedeni u skladu s propisanim protokolom, pacijent je doživio srčani zastoj, nakon čega su zdravstveni djelatnici započeli reanimaciju. Postupak reanimacije nastavila je i izvanbolnička hitna medicinska služba. Unatoč poduzetim mjerama reanimacije, pacijent je preminuo u 21:26 sati."

Zbog utvrđivanja uzroka smrti zatražena je obdukcija, čiji nalaz još nije u potpunosti dovršen.

"Uvidom u medicinsku dokumentaciju i na temelju razgovora s dostupnim djelatnicima utvrđene su nesukladnosti u evidenciji postupaka fizičkog sputavanja. Zbog toga je potrebna dodatna stručna provjera."

Ozbiljna pitanja o postupanju uprave Klinike

Posebnu pozornost tijekom nadzora privukao je slijed postupanja nakon smrti pacijenta.

"Prema dokumentaciji i očitovanju ravnateljice, ona je o smrti pacijenta obaviještena 21. listopada oko 22:25 sati. Istoga dana sastavljeno je izvješće o događaju, no nisu ga potpisali svi zdravstveni djelatnici koji su sudjelovali u postupanju. Ravnateljica je izjavila da je 22. listopada usmenim putem zatražila od IT podrške da se sačuvaju snimke videonadzora iz bolničke sobe. Prema njezinim navodima, IT podrška usmeno ju je obavijestila 23. listopada da su snimke sačuvane, no pregledane su tek 4. studenoga. Prema njezinu očitovanju, upravo su tada uočeni neprimjereni postupci pojedinih zdravstvenih djelatnika."

Policija i odvjetnik bolnice kontaktirani su 5. studenoga, a ravnateljica je pisanim putem obavijestila i nadležni gradski ured Grada Zagreba, kao predstavnika osnivača. Snimke su policiji dostavljene 6. studenoga.

"Dan kasnije donesene su odluke o izvanrednom otkazu ugovora o radu trojici medicinskih tehničara. Ravnateljica je tijekom nadzora izjavila da neposredno nakon smrti pacijenta nije posumnjala na nepravilnosti te da nije bila upoznata s obvezom prijavljivanja takvog događaja Ministarstvu zdravstva. U vezi s edukacijom zaposlenika o postupcima smirivanja uznemirenih pacijenata, ravnateljica je navela tek nekoliko edukacija provedenih tijekom 2024. i 2025., što je neprimjereno malo s obzirom na djelatnost kojom se ustanova bavi."

Inspekcijski nadzor se nastavlja

Temeljem prikupljenih činjenica i pregleda medicinske dokumentacije nije moguće, potvrđuje nadzor, donijeti konačan zaključak o svim okolnostima događaja. Stoga će se zdravstveno-inspekcijski nadzor nastaviti, uz dodatno razjašnjavanje niza važnih pitanja.

"Zašto je prošlo gotovo dva tjedna od pohrane snimki videonadzora do njihova pregleda? Zašto bolnica nije pravodobno obavijestila Ministarstvo zdravstva i zdravstvenu inspekciju, u skladu s obvezama koje proizlaze iz propisa o kvaliteti i sigurnosti zdravstvene zaštite? Kada je o slučaju obaviješteno Upravno vijeće Klinike i što je poduzelo nakon saznanja o ovom događaju? Zašto izvješće o događaju nisu potpisali svi zdravstveni djelatnici koji su sudjelovali u postupanju? Jesu li postojala ranija upozorenja ili pritužbe na postupanje pojedinih zaposlenika i koje je mjere uprava poduzela", pitanja su na koja će se pokušati doći daljnjom inspekcijom.

Od Zavoda za hitnu medicinu Grada Zagreba zatražit će se relevantna dokumentacija i očitovanja djelatnika koji su sudjelovali u zbrinjavanju pacijenta.

"Prikupljena dokumentacija bit će dostavljena Hrvatskoj liječničkoj komori radi stručne ocjene postupanja liječnika, kao i Hrvatskoj komori medicinskih sestara radi ocjene postupanja medicinskih sestara i medicinskih tehničara."

Sigurnost pacijenata i odgovornost ne smiju biti upitni

Sigurnost pacijenata temeljna je obveza svake zdravstvene ustanove, navodi se u izvještaju.

"Ona podrazumijeva ne samo odgovorno i stručno postupanje zdravstvenih djelatnika nego i učinkovitu organizaciju rada, unutarnji nadzor, pravodobno prepoznavanje nepravilnosti te prijavljivanje ozbiljnih neželjenih događaja nadležnim institucijama. Zdravstvena inspekcija nastavit će nadzor te će, nakon prikupljanja svih relevantnih informacija, donijeti odgovarajuće rješenje i naložiti konkretne mjere iz svoje nadležnosti, s ciljem zaštite sigurnosti pacijenata i sprječavanja ponavljanja ovakvih tragičnih događaja.

Inspekcija tvrdi i da će nastaviti surađivati s policijom, pravosudnim tijelima i svim nadležnim institucijama.

"Obitelj i javnost zaslužuju punu istinu. Naša je obveza utvrditi sve okolnosti ovog tragičnog događaja, osigurati odgovornost svih, uključujući ravnateljicu bolnice i Upravno vijeće, ako se utvrdi da su propustili postupiti u skladu sa svojim obvezama, te poduzeti sve potrebne mjere kako se ovakva tragedija više nikada ne bi ponovila", stoji na kraju priopćenja.