Lijek Zolgensma, koji je Slovenija upoznala prilikom prikupljanja sredstava za dječaka Krisa, ovaj će tjedan u ljubljanskoj pedijatrijskoj klinici dobiti jednogodišnje dijete sa spinalnom mišićnom atrofijom. S obzirom na to da je lijek odobren od strane Europske agencije za lijekove, troškove sada pokriva Zavod za zdravstveno osiguranje.

Spinalna mišićna atrofija, koju u Sloveniji otkriju kod dvoje ili troje djece godišnje, donedavno je za njih bila fatalna. Sada dobiju lijek, samo jednu dozu, kojim eliminiraju bolest i mogu nastaviti život kao potpuno zdrava djeca. Brzo otkrivanje bolesti je ključno, zbog čega se liječnici trude testirati svu novorođenčad.

Razgovarali smo s voditeljem Odjela za dječju, adolescentsku i razvojnu neurologiju dr. Damjanom Osredkarem, koji liječi djecu s ovom teškom bolešću. Kaže da je zamjensko genetsko liječenje još u vrijeme njegovog studija bilo skoro znanstvena fantastika. Danas je to realnost koja će u skoroj budućnosti spasiti još mnogo života.

Ovog tjedna ćete na Klinici za pedijatriju UKC-a Ljubljana prvom djetetu u Sloveniji sa spinalnom mišićnom atrofijom dati lijek Zolgensma. Što očekujete?

Na pragu smo da prvi put u Sloveniji bilo kojem pacijentu damo gensku zamjensku terapiju. U ovom slučaju radi se o djetetu sa spinalnom mišićnom atrofijom, koje ima približno godinu dana. Dijete je imalo neke simptome, došlo je na Kliniku za pedijatriju, gdje smo posumnjali da bi se moglo raditi o spinalnoj mišićnoj atrofiji. Kad smo to potvrdili, s roditeljima smo razgovarali o tome kakvo bi liječenje željeli.

Dat ćemo mu lijek Zolgensma i očekujemo da ćemo bolest potpuno zaustaviti, možda čak i da ublažimo neke od simptoma i da će dijete moći učiniti više od onog što je moglo prije ovog liječenja.

Dijete ćemo primiti u bolnicu na tjedan dana. Nakon što napravimo sve potrebne pretrage i detaljno ga pregledamo, lijek ćemo ubrizgati u jednosatnoj infuziji i s tim će se dogoditi sve što mi možemo učiniti. Lijek će zatim u idućim tjednima obaviti svoju funkciju. Prve rezultate, efekte liječenja, moći ćemo primijetiti možda već za mjesec, dva.

Inače, ovo će biti jasnije kad se dijete bude dalje razvijalo. I ukoliko vidimo da se dijete razvija što je moguće normalnije, znat ćemo da lijek djeluje. Očekujemo neke nuspojave i znamo ih liječiti, za njih smo spremni, a za druge ćemo vrlo pažljivo pratiti, što se s njima događa.

Spinalna mišićna atrofija spada u jedne od rijetkih bolesti, javlja se kod jednog od 10.000 djece. Svake godine u Sloveniji otkrijemo dvoje ili troje djece s ovom bolešću.

Kakva je bolest spinalna mišićna atrofija?

To je neuromuskularna bolest u kojoj motorni neuroni, odnosno nervne stanice, koje prenose signale od mozga do mišića, otkazuju. To dovodi do progresivne mišićne hipotonije, što znači da mišići postaju sve slabiji. Tipični klinički znaci su da pacijent ne može ni sjediti ni hodati, potrebna mu je pomoć aparata za disanje.

Bolest je obično u težim oblicima dovodila do prerane smrti, a do tada su mnoga djeca imala i druge probleme poput hipotonije mišića, što je značilo da su djeci često bila potrebna invalidska kolica, pomoć aparata za disanje i pomoć prilikom hranjenja.

U prošlosti ovoj djeci nismo mogli pomoći osim da smo im osigurali ove aparate koji su im olakšali život. A danas, uz zamjenske lijekove za bolest, značajno možemo poboljšati kako kvalitetu života tako i preživljavanje ove djece, u najboljim slučajevima možemo ih čak i potpuno izliječiti, da se razvijaju kao potpuno zdrava djeca.

Razvoj medicine je izniman. Bolest, koja je donedavno za djecu bila fatalna, sada možete uspješno liječiti.

Zolgensma je treći lijek za spinalnu mišićnu atrofiju dostupan u Sloveniji. Prvi smo dobili 2017. godine, kad smo po protokolu suosjećajne upotrebe, svu djecu u Sloveniji počeli liječiti Nusinersenom – bilo ih je približno 35 koji su željeli ovakvo liječenje. Lijek se svaka četiri mjeseca ubrizgava u cerebralnu tekućinu. Sada imamo na raspolaganju još dva lijeka. Risdiplam se uzima tako da se svakodnevno pije tekućina koja sadrži lijek.

S ova dva lijeka liječenje je doživotno, a sada prvi put imamo i zamjensku gensku terapiju Zolgensma, koja se daje samo jednom u životu, intravenozno, i time zapravo bolest izliječimo.

Sva tri lijeka efikasno sprečavaju napredovanje bolesti, a rezultat jako ovisi o tome kada pacijent dobije lijek. Ako bilo koji od ova tri lijeka damo u periodu kada pacijent već ima simptome, možemo očekivati da bolest neće dalje napredovati ili čak da će se stanje donekle poboljšati. Ali ne treba očekivati da bi bilo koji od ova tri lijeka mogao otkloniti poteškoće koje su se kod pacijenta već pojavile. Zato je važno da se pacijenti liječe što prije, najbolje prije nego što se pokažu prvi znaci bolesti.

Kako ste pomagali djeci dok nije bilo ovih lijekova? U preporukama za liječenje spinalne mišićne atrofije prije nekoliko godina opisane su za obitelj i liječnike ozbiljne dileme, treba li dijete spojiti na umjetnu ventilaciju, kako ga palijativno zbrinuti.

U prošlosti kada još nismo imali zamjenskih lijekova za bolest, priča pacijenta jako je ovisila o tome koji je tip bolesti imao. Oni koji su imali najteži oblik bolesti, umrli su u prvim mjesecima života, a oni s tipom 1 su u 95 posto slučajeva umrli do 20. mjeseca starosti. Ove priče su bile vrlo teške, teške za roditelje, teške za osoblje koje je pomagalo toj djeci.

Sada kada imamo mogućnost liječenja, stvari su mnogo optimističnije, prije svega djeci dajemo mogućnost da imaju divne živote. Djeca sa spinalnom mišićnom atrofijom, naime, nemaju nikakvih kognitivnih poteškoća, upravo suprotno, obično su odlični u školi, također i u daljnjem životu su uspješni i mogu konstruktivno doprinositi društvu.

Kako djeluje zamjenska genska terapija lijekom Zolgensma

Pacijenti sa spinalnom mišićnom atrofijom imaju defektan gen, koji proizvodi protein koji održava motoričke neurone (nervne stanice) na životu.

Lijek Zolgensma sadrži virus koje je modificiran tako da se sam ne može razmnožavati. U virus je ugrađen gen, koji je kod pacijenata sa spinalnom mišićnom atrofijom defektan. Kada virus ubrizgamo u organizam pacijenta, virus prenosi genetski materijal po organizmu i ostavlja ga u stanicama, prelazi na moždanu barijeru i centralni nervni sustav. Kada gen dospije u ljudske stanice počinje proizvoditi proteine, koji inače pacijentima nedostaju. Stanice počinju funkcionirati kao da bi bile potpuno zdrave, a bolest ne napreduje dalje.

Slovenija je za Zolgensmu saznala prilikom prikupljanja sredstava za dječaka Krisa, koji je lijek dobio prije dvije godine. Kako ocjenjujete njegov napredak?

Studije pokazuju da je ovaj lijek vrlo efikasan i da može vrlo uspješno spriječiti napredovanje bolesti. Ukoliko ga damo dok dijete još nema kliničkih znakova bolesti, čak možemo očekivati da će se dijete sasvim normalno razvijati. Imamo iskustvo s jednim pacijentom koji je ovaj lijek dobio u SAD-u. Čini se da je lijek siguran, dobro ga je podnio, a njegov napredak je također vrlo dobar. No, treba reći i to da je dijete ranije dobivalo i drugi lijek, Nusinersen, kao i sva djeca u Sloveniji.

U to vrijeme lijek Zolgensma još nije bio registriran u Europi, njegova cijena je bila oko dva milijuna eura, koje su roditelji prikupili u humanitarnoj akciji. Što je danas drugačije?

Ustvari, od tada su se stvari dosta promijenile. U međuvremenu lijek Zolgensma je odobrila Europska agencija za lijekove (EMA) i time je dozvoljen za primjenu i kod nas. U fazi smo pregovora s osiguravajućim društvom oko cijene lijeka, ali ga već možemo dati prvim pacijentima koji su odgovarajući kandidati za takvo liječenje.

Zašto je ovaj lijek tako skup?

Svi novi lijekovi za liječenje rijetkih bolesti su izrazito skupi. Prije svega radi se o bolestima kojih nema mnogo, a razvoj takvog lijeka je jednako složen kao i kod svih drugih lijekova za češće bolesti. Zato više troškova dođe na samo jednu dozu. Tu se radi prije svega o velikim troškovima razvoja, provjeravanja sigurnosti lijeka.

Je li Zolgensma najskuplji lijek na svijetu?

Kada je prije dvije godine lijek Zolgensma dobio dječak Kris, njegova cijena bila je 2,1 milijuna eura i smatran je najskupljim lijekom na svijetu. Nakon što je lijek odobrila Europska agencija za lijekove u ožujku 2020. godine, moguće je da će se državna zdravstvena osiguravajuća društva dogovoriti o cijeni s proizvođačem (u ovom slučaju to je Novartis). Naime, farmaceutske kompanije prilagođavaju cijene lijekova prema BDP-u, broju pacijenata i drugim kriterijima u pojedinim državama. “Zavod zdravstvenog osiguranja (ZZZS) je s proizvođačem sklopio dogovor o cijeni koja je znatno niža od dozvoljene,” naglasili su u zavodu. Prema pravilniku, lijek može koštati najviše onoliko koliko košta u Austriji, Francuskoj i Njemačkoj. “Dogovorena cijena je povjerljiva i dužni smo je štititi, jer bismo u suprotnom tako mogli ugroziti sklopljeni dogovor kao i uspjeh ove vrste pregovora općenito,” kažu u ZZZS-u. U Austriji i Njemačkoj prije godinu dana za lijek su plaćali oko 1,8 milijuna eura, a i tamo su novije cijene tajna. Za sada se lijek može davati pacijentima mlađima od dvije godine, a Novartis razvija i verziju za bolesnike starosti od dvije do 18 godina.

Zolgensma sadrži virus koji inficira stanice i u njima ostavlja gen koji je defektan kod bolesnika sa spinalnom mišićnom atrofijom. Radi se o velikom napretku znanosti. Kakav razvoj medicine ste u svom području doživjeli tijekom karijere?

Ulaskom genske zamjenske terapije u arsenal liječenja, koje mi liječnici imamo na raspolaganju, doista dolazimo do novog poglavlja u medicini. Za vrijeme dok sam studirao na Medicinskom fakultetu, to su bili daleki snovi, gotovo znanstvena fantastika. A danas je to realnost, s kojom zapravo možemo liječiti pacijente.

To se sada u prvom redu događa u području rijetkih bolesti poput spinalne mišićne atrofije, ali ovaj način liječenja bit će sve češći, ne samo u dječjoj neurologiji ili pedijatriji, nego će biti moguće različite pacijente liječiti genskim zamjenskim liječenjem i drugim novim metodama. Potpuno novo poglavlje u medicini obećava da ćemo se više fokusirati na rano otkrivanje i prevenciju bolesti nego na liječenje teških komplikacija i problema koje imaju pacijenti.

Spinalna mišićna atrofija je bolest koja brzo napreduje. Kada se kod djeteta razviju simptomi, to znači da su njegove motoričke funkcije zauvijek izgubljene. Stoga naglašavate koliko je važno što prije otkriti pacijente. Kako?

Spinalna mišićna atrofija se otkriva u različitim životnim razdobljima, ovisno o tome koliko je kod djeteta teška bolest. Kod najtežih tipova bolesti može se otkriti odmah nakon rođenja ili u prvim mjesecima života, a kod blažih tek kasnije, kod najblažeg tipa čak i u odrasloj dobi. Zato je vrlo važno identificirati ovu djecu, pronaći ih dok su još novorođenčad. Ukoliko bismo ih liječili u neonatalnom periodu, mogli bi značajno poboljšati ishod liječenja.

To se može uraditi skriningom novorođenčadi na genetske bolesti, na čemu rade stručnjaci na pedijatrijskoj klinici. Stručno vijeće je za sada već odobrilo ovakav skrining novorođenčadi, sada još ministar treba odobriti financiranje ovog projekta.

Kada to bude moguće, svu novorođenčad u Sloveniji ćemo pregledati na neke od najčešćih rijetkih bolesti koje se dobro liječe, uključujući spinalnu mišićnu atrofiju. Očekujemo da ćemo svake godine u Sloveniji pronaći dvoje do troje djece koja bi mogla započeti liječenje odmah po rođenju.

Program skrininga novorođenčadi na spinalnu mišićnu atrofiju, teške urođene imunološke poremećaje, cističnu fibrozu i kongenitalnu hiperplaziju nadbubrežne žlijezde, jednoglasno je podržalo Vijeće za zdravstvo u lipnju ove godine i predložilo uključivanje u sustav sustavnog implementacije i financiranja, priopćeno je iz Ministarstva zdravstva. “S UKC-om Ljubljana usklađeno je da u nastavku moraju pripremiti prijedlog za razmatranje sadržaja za generalni dogovor, koji je pravna osnova za financiranje zdravstvenih usluga iz sredstava obaveznog i dobrovoljnog zdravstvenog osiguranja.”

Kakav je tijek takvog testiranja?

Skrining novorođenčadi u Sloveniji je za metaboličke bolesti već dugi niz godina vrlo uspješan. Naš cilj je tome dodati još skrining za rijetke bolesti, za koje imamo lijekove. Postupak je isti, uzima se kap krvi i iz te kapi može se odrediti ima li dijete u tom slučaju spinalnu mišićnu atrofiju ili ne. Naravno, u smislu analize to je zahtjevan zalogaj, zato su nam potrebni novi uređaji, potrebno je zaposliti nove ljude. Cijeli proces s pacijentima, razgovor, liječenje, ono su što zahtijeva puno dodatnog rada.

Roditelji djece s rijetkim bolestima kažu da je najgora stvar koja vam se može dogoditi kada znate da postoji lijek za tu bolest, ali ne možete doći do njega. Koliko je kvalitetno liječenje bolesnika s rijetkim bolestima u Sloveniji?

Slovenskim pacijentima s rijetkim bolestima doista možemo ponuditi sve što je danas moguće u medicini. Imamo privilegije koje nemaju ni bogatije države od Slovenije. Svi pacijenti, koji boluju od rijetkih bolesti, mogu računati na to da će se kod nas liječiti, jer mi liječnici imamo mogućnost doći do tih lijekova, samo ako su dostupni.

Liječenje bolesnika s rijetkim bolestima, a posebno liječenje bolesnika sa spinalnom mišićnom atrofijom genskim zamjenskim liječenjem, timski je rad, u kojem sudjeluju brojni liječnici specijalisti Pedijatrijske klinike, medicinske sestre, dijetetičari, psiholozi i brojni drugi. “Bez timskog rada ne bismo mogli postići ono što jesmo,” rekao je prije prvog liječenja s lijekom Zolgensma dr. Damjan Osredkar.

N1 pratite putem aplikacija za Android | iPhone/iPad i društvenih mreža Twitter | Facebook | Instagram.