Znate li da imate pravo na povrat novca za preglede kod privatnika? Ovo su uvjeti

Hrvatska udruga za promicanje prava pacijenata upozorila je na stvarno stanje lista čekanja u zdravstvu te predložila konkretna rješenja, piše Dnevnik.hr.

"Iako pacijenti imaju pravo na refundaciju troškova kada zdravstvenu uslugu obave privatno ako se dijagnostička pretraga ne može provesti u medicinski opravdanom roku, HZZO takve zahtjeve sustavno odbija jer taj rok nije jasno definiran. Stoga zahtijevamo da se hitno propiše medicinski opravdan rok čekanja u javnom zdravstvenom sustavu nakon kojeg pacijent može ostvariti pravo na privatnu uslugu o trošku osiguranja", poručili su iz Udruge.

Kolege sa Dnevnik.hr-a upitali su Hrvatski zavod za zdravstveno osiguranje (HZZO) o rokovima čekanja na medicinske usluge.

Iz HZZO-a navode kako Zavod plaća zdravstvenu zaštitu koja je pokrivena obveznim osiguranjem i koja se obavlja u ugovorenim zdravstvenim ustanovama.

Ističu i da se medicinski opravdan rok za obavljanje pregleda ili dijagnostičkih postupaka ne određuje unaprijed jedinstveno, već se procjenjuje individualno, na temelju uvida u medicinsku dokumentaciju. Pri tome se uzimaju u obzir kliničko stanje osiguranika, metode liječenja, uspješnost dosadašnje terapije i preporuke nadležnih specijalista.

HZZO: 1021 zahtjev za povrat troškova

HZZO je, kako su rekli, prošle godine priznao 1021 zahtjev osiguranih osoba za povrat troškova za zdravstvene usluge plaćene privatnim poliklinikama jer te usluge nisu na vrijeme mogli dobiti u javnim bolnicama. U tu je svrhu osiguranicima vraćeno ukupno 297.672 eura.

Objasnili su i u kojim slučajevima osigurana osoba ima pravo na naknadu troškova zdravstvene zaštite.

To su situacije kada je osiguranoj osobi neopravdano naplaćena zdravstvena usluga u ugovorenoj ustanovi, kada joj je odbijeno pružanje zdravstvene zaštite uz uvjet prethodne kupnje ugradbenih ili potrošnih materijala ili lijekova s osnovne liste, kada joj je odbijeno propisivanje lijeka na recept s osnovne ili dopunske liste iako ispunjava uvjete, kao i kada joj je naplaćeno ortopedsko ili drugo pomagalo, odnosno dentalna naprava.

Naknada je moguća i u slučaju kada je osigurana osoba upućena da zdravstvenu uslugu, koju ima ugovorenu s HZZO-om, koristi u neugovornoj zdravstvenoj ustanovi ili kod privatnog zdravstvenog radnika, a riječ je o medicinski indiciranoj usluzi.

Kada osigurana osoba zahtijeva od HZZO-a povrat troškova ako je zdravstvenu uslugu obavila privatno, važno je da priloži nalaz liječnika specijalista s preporukom za provedbu zdravstvenih usluga za koje se traži povrat troškova, račun za plaćene zdravstvene usluge na ime osigurane osobe, u izvorniku nalaz učinjenih zdravstvenih usluga koje je osigurana osoba platila, potvrdu o naručivanju (za zdravstvene usluge koje je osigurana osoba platila) u ugovornim zdravstvenim ustanovama (ako je osigurana osoba izvršila naručivanje te posjeduje takvu potvrdu) te očitovanje ugovornog subjekta HZZO-a koji je naplatio pruženu zdravstvenu uslugu (ako je naplaćena od strane ugovornog subjekta i ako iz stanja spisa nije vidljivo iz kojeg je razloga ista naplaćena).

Ministarstvo zdravstva u procesu izrade vremenskih okvira

HZZO također napominje da ne mogu tražiti očitovanje od privatne zdravstvene ustanove. Ocjena mora biti medicinski obrazložena i iz nje mora biti jasno vidljiv razlog postoje/ili ne postoje činjenice o kojima ovisi ispunjenje uvjeta za ostvarivanje prava.

Za odobravanje naknade ključna je i procjena hitnosti slučaja, odnosno utvrđivanje je li bilo nužno pružiti hitnu medicinsku pomoć. Prema Zakonu o obveznom zdravstvenom osiguranju, to podrazumijeva dijagnostičke i terapijske postupke potrebne za otklanjanje neposredne opasnosti za život i zdravlje.

U slučaju da se pravo na naknadu prizna, utvrđuje se novčani standard zdravstvene usluge, kao i je li riječ o ugovornoj ili neugovornoj ustanovi te, ako postoji podatak o naručivanju, procjenjuje se je li riječ o prihvatljivom roku čekanja.

Zaključno, iz HZZO-a ističu da je Ministarstvo zdravstva u procesu izrade vremenskih normativa o prihvatljivim rokovima čekanja za pojedine zdravstvene preglede, te se očekuje da će uskoro biti doneseni propisi koji će jasno definirati te rokove.