Skandal u najvećoj britanskoj istrazi o rodilištima: Trudnice slane kući uz jezive poruke

Slovo F odnosilo se na psovku, O je značilo off, a H home – u slobodnom prijevodu: "Od**** kući". Ovaj akronim spominje se u pismu ostavke jedne zaposlenice iz 2018. godine, u koje je BBC-jev dokumentarni serijal Panorama imao uvid. U pismu su iznesene ozbiljne zabrinutosti zbog kulture rada i odnosa prema pacijenticama unutar rodilišta.

U istom dokumentu navodi se i da je jedna primalja kolegicama savjetovala da trudnice koje dođu zabrinute da su počeli trudovi pošalju kući uz riječi: "Nemoj biti previše ljubazna, stalno će se vraćati".

Najveća istraga o rodilištima u povijesti NHS-a

Bolnički trust u Nottinghamu trenutno je u središtu najveće istrage o rodilištima u povijesti britanskog javnog zdravstvenog sustava. Istraga obuhvaća skrb pruženu za oko 2.500 obitelji između 2012. i 2025. godine. Ispituju se slučajevi mrtvorođene djece, smrti novorođenčadi, smrti rodilja te ozljeda majki i beba u bolnicama City Hospital i Queen's Medical Centre.

Panorama je pregledala dosad neobjavljene dokumente te razgovarala s deset primalja koje su ondje radile tijekom posljednjeg desetljeća. Njihova svjedočanstva pružaju jedinstven uvid u uvjete rada koji su vladali na odjelima. Završno izvješće istrage, koju vodi iskusna primalja Donna Ockenden, trebalo bi biti objavljeno 24. lipnja.

"U Nottinghamu su vjerovali da postoji poseban "nottinghamski način rada", kao da su superiorniji od drugih NHS ustanova", izjavila je Ockenden za Panoramu.

Današnji glavni izvršni direktor trusta, Anthony May obećao je riješiti probleme. "Kao organizacija moramo preuzeti odgovornost", poručio je za BBC.

Trudnice slane kući unatoč znakovima poroda

Jedna od tema koja se stalno pojavljuje u svjedočanstvima jest nastojanje da se trudnice što dulje zadrže kod kuće prije prijema u rodilište. Jedna primalja prisjetila se slučaja žene koja je nazvala bolnicu tvrdeći da je porod započeo, no rečeno joj je da još nije potrebno doći.

"Kad je napokon stigla, njezina je beba bila mrtva. Zbog dugotrajnog poroda došlo je do kolapsa međice i vaginalnog zida. Danas nosi stomu", ispričala je.

U pismu ostavke iz 2018. godine navodi se i izjava jedne primalje: "Nikad nisam morala toliko glasno i toliko puta govoriti ženi da će ubiti svoju bebu ako ne počne tiskati".

BBC je sadržaj pisma podijelio sa Sarah Hawkins, čije su zabrinutosti liječnici i primalje ignorirali šest dana prije nego što je njezina kći Harriet 2016. godine rođena mrtva. "To je potresno čuti. Posljednji razgovor koji sam vodila s voditeljicom odjela mogao je završiti upravo tim riječima", rekla je Hawkins, osvrćući se na oznaku FOH.

"Tko tako nešto piše u profesiji koja bi trebala brinuti o ljudima?"

"Kupovali su torbice dok su pacijentice čekale pomoć"

Razgovori s bivšim zaposlenicama otkrivaju razmjere toksične i zastrašujuće radne kulture koja je godinama postojala u rodilištima Nottinghama.

Jedna primalja opisala je slučaj mlađe kolegice kojoj je obećana podrška tijekom skrbi za "kompliciranu pacijenticu". "Kad je pozvala pomoć, nitko nije reagirao. Koordinatorica i njezina ekipa u tom su trenutku na internetu kupovali torbice", rekla je.

Uz problematične stavove pojedinih zaposlenika, kronični nedostatak osoblja dodatno je ugrožavao sigurnost pacijenata. "Uprava je tvrdila da je broj zaposlenih siguran, ali nije bio", rekla je jedna patronažna primalja koja je često prebacivana na rodilišne odjele zbog manjka kadra. "Da biste izdržali takve uvjete, morate postati otporni. A da biste postali otporni, morate smanjiti suosjećanje", kazala je.

Druga primalja ispričala je da je nakon vlastitog kasnog spontanog pobačaja morala odmah ponovno raditi na porođajnom odjelu. "Nedostajalo je empatije, interesa i brige", istaknula je.

Jedna zaposlenica opisala je radno okruženje kao "zastrašujuće mjesto", dok je druga navela da je tijekom pojedinih smjena bila jedina osoba sposobna analizirati otkucaje srca fetusa pomoću monitora. "Trčala sam iz sobe u sobu bojeći se da će zbog nedostatka stručnog osoblja umrijeti majka ili dijete. Ponekad bismo cijelu noć radili bez hrane i odlaska na zahod. Ljudi su bili iscrpljeni", naglasila je.

Upozorenja zaposlenika ignorirana godinama

Godine 2018. viša primalja Sue Brydon iz Queen's Medical Centrea poslala je pismo ravnateljstvu i tadašnjem predsjedniku trusta. Pismo je potpisalo više od 50 primalja. "Najveća prijetnja dobrobiti obitelji i primalja te potencijalni uzrok katastrofe jest nedostatak osoblja", stajalo je u pismu.

Dodaje se da je planiranje radne snage ozbiljno zakazalo, što je dovelo do kroničnog manjka kliničkih primalja. Unatoč upozorenjima, Brydon tvrdi da je reakcija uprave bila neadekvatna. "Sve su svalili na odjel ljudskih resursa", rekla je.

Interna istraga iz 2023. godine pokazala je da nakon pisma gotovo ništa nije poduzeto. Umjesto da slušaju zaposlenike, članovi uprave naručivali su vanjske analize, a zatim ignorirali njihove preporuke.

Ozbiljni incidenti skrivani od regulatora

rust je razvio i vlastiti sustav klasifikacije ozbiljnih incidenata izvan standardnog okvira NHS-a. Takvi slučajevi vodili su se kao "incidenti visoke razine", što je omogućavalo provođenje internih istraga bez obveze prijavljivanja regulatornim tijelima te smanjivalo mogućnost vanjskog nadzora.

"Mogu se sjetiti vrlo ozbiljnih slučajeva štete nanesene majkama koji nikada nisu prijavljeni regulatorima. Roditelji su se morali boriti da smrt njihove djece bude proglašena ozbiljnim incidentom. Takvih je primjera mnogo", rekla je Ockenden.

Više od 800 zaposlenika razgovaralo je s istražiteljima, a među najčešćim problemima isticali su se nedostatak edukacije i opreme.

Jedna primalja navela je da su početkom 2010-ih smrti novorođenčadi bile rijetke, ali su s vremenom postajale sve češće. "Osoblje je postalo otupljeno na ono što se događalo. Kada bi se dogodilo nešto loše, često se jednostavno pretpostavljalo da smo učinili sve što smo mogli. Nije postojala kultura preispitivanja vlastitog rada i traženja načina kako stvari učiniti bolje", naglasila je.

Navodi o rasizmu

Nekoliko bivših zaposlenika izjavilo je za Panoramu da je rasna diskriminacija predstavljala ozbiljan problem. Ockenden kaže da je tijekom istrage naišla na "bezbroj" primjera rasističkog ponašanja, uključujući ismijavanje naglasaka i omalovažavanje žena koje nisu bijele puti.

"Postojala je stalna predrasuda da se južnoazijske žene više žale na bol. Ne mislim da je riječ o kulturnim razlikama, već o diskriminaciji", rekla je.

Pokušaj reforme sustava

NHS England priopćio je da je uveden niz novih mjera za povećanje sigurnosti rodilišne skrbi, uključujući nove kliničke standarde za sva rodilišta u Engleskoj s ciljem smanjenja smrtnosti i ozljeda majki i novorođenčadi.

Ministarstvo zdravstva i socijalne skrbi poručilo je da su njihove misli uz obitelji u Nottinghamu koje su "teško iznevjerene".

Dodali su da je već zaposleno 2.000 novih primalja te da je osigurano 149 milijuna funti za poboljšanje sigurnosti rodilišne i neonatalne skrbi.